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Dott.
Antonello Paulesu Home page
Comunicazioni presentate al congresso nazionale AURO 2007 Termoablazione Prostatica Transrettale con ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (TPT/HIFU) nella cura del carcinoma prostatico localizzato: 7 anni di esperienzaPremessa. La Termoablazione Prostatica Transrettale con ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (TPT/HIFU) si è inserita da alcuni anni fra i trattamenti del carcinoma prostatico proponendosi come opzione terapeutica per quei pazienti che, per varie ragioni, non siano candidabili alla prostatectomia radicale. Ridotto impatto sul paziente, bassa incidenza di complicanze e necessità di una breve ospedalizzazione sono peculiarità che configurano la miniinvasività di questo trattamento. In questa comunicazione riportiamo i risultati oncologici ottenuti nei pazienti con carcinoma localizzato (T1-2) ed i dati globali riferiti alla procedura ed all’effetto del trattamento su continenza, potenza sessuale, dinamica minzionale e QoL. Nell’analisi dei risultati oncologici abbiamo suddiviso i pazienti in 3 classi di rischio: basso rischio (T1-T2a e PSA<=10 e Gleason<7); rischio intermedio (T2b o PSA 10-20 o Gleason= 7); alto rischio (T2c o PSA>20 o Gleason>8) (TNM’92). Materiali e Metodi. Dal luglio’00 ad oggi abbiamo sottoposto 332 pz con carcinoma prostatico a TPT/HIFU, utilizzando l’apparecchiatura Ablatherm® della EdapTMS. Di questi pazienti 245 presentavano una neoplasia localizzata (T1-2). Caratteristiche basali dei pazienti erano, indicando i valori medi: età 72±5,8anni; volume prostatico 22±8,2ml (range: 7,5-50ml); PSA 7,81±5,54ng/ml; IPSS 7,4±5. Prima del trattamento tutti i pazienti erano continenti e 84 presentavano una normale potenza sessuale. 85 dei pz TI-2 avevano in corso un’ormonoterapia che è stata sospesa dopo il trattamento. Per la concomitante presenza di ostruzione cervico-uretrale 184pz sono stati sottoposti a TURP+TPT/HIFU e 2 a TUIP+TPT/HIFU, in unica sessione terapeutica; 54pz erano stati sottoposti in passato a TURP, 3 a TUIP e 21 ad adenomectomia prostatica transvescicale. A tutti i pz è stata applicata un’epicistostomia. Durata media del trattamento: 120+/-27min. Anestesia utilizzata: periferica (184pz), generale (148pz). Controlli clinici effettuati: visita e dosaggio del PSA ogni 3 mesi; uroflussometria e RV ecografico a 3 mesi; biopsia prostatica transrettale ecoguidata (6-8 prelievi) a 6 mesi. Risultati. F.U. medio: 42,9+/-9mesi (range:1-82). Non complicanze intra e perioperatorie. Degenza media: 2gg dopo TPT/HIFU e 3gg dopo TURP/TUIP+TPT/HIFU. Rimozione dell’epicistostomia dopo in media 16gg (±10,2gg). A 6 mesi (178pz): PSA medio 0,5ng/ml (range: 0,00-4,71); IPSS medio 1,6 (±3.3); QoL score medio: 2±1. Come complicanze abbiamo registrato: incontinenza da sforzo (5,2%); IVU (2,8%); stenosi dell’uretra prostatica (6,7%). Negli 84pz basalmente potenti, la potenza sessuale è stata conservata in 47casi (55,9%). Le biopsie a 6 mesi effettuate in 178 con neoplasia localizzata (T1-2) sono risultate negative nel 83% dei casi (148/178pz) con la seguente ripartizione per classi di rischio: basso rischio 96,7% (30/31z); rischio intermedio 86,6% (52/60pz); alto rischio 75,8% (66/87pz). Ritrattamenti effettuati: basso rischio 1/31 pz (3,2%); rischio intermedio 8/60 pz (13,3%); alto rischio 24/87 pz (27,5%). Dopo i ritrattamenti effettuati la percentuale globale della negativizzazione delle biopsie è salito al 92,3% (Basso rischio: 100%; rischio intermedio: 93,3%; alto rischio: 88,5%). Nei pazienti con biopsia negativa il PSA è risultato stabile nel 93,5% dei basso rischio, nel 82,3% dei rischio intermedio e nel 81,8% degli alto rischio. Conclusioni. Nella nostra esperienza la TPT/HIFU si è rivelato un trattamento che, oltre a consentire risultati oncologici di rilievo nella cura del carcinoma prostatico localizzato, risulta ben accetto ai pazienti per la miniinvasività, la breve ospedalizzazione necessaria e la bassa percentuale di sequele ad esso corelate. HIFU: 7 anni di esperienza nella terapia di salvataggio del carcinoma prostatico dopo fallimento della radioterapiaPremessa. La ripresa locale del ca. prostatico dopo RT è un problema ricorrente con risposte terapeutiche limitate. La Termoablazione Prostatica Transrettale con ultrasuoni ad alta intensità focalizzati (TPT/HIFU) costituisce una nuova risorsa terapeutica in tale situazione. Metodi. Dal settembre’00 all’aprile’07 abbiamo sottoposto a TPT/HIFU (Ablathermâ) 35pz (età media: 68 anni) con ripresa locale di ca. prostatico dopo RT. Tutti i pazienti presentavano: graduale innalzamento del PSA; riscontro bioptico di persistenza di ca. prostatico; scintigrafia ossea normale.24 pz presentavano all’epoca della radioterapia un quadro di malattia localizzata (T1-2) ed 11 pz avevano una malattia extracapsulare (T3). Per la concomitante presenza di ostruzione cervico-uretrale 21 pazienti sono stati sottoposti a resezione prostatica transuretrale (TURP) e 1 a cervico-prostatoincisione (TUIP) in un’unica sessione terapeutica; 8 pazienti erano già stati sottoposti in passato ad adenomectomia prostatica transvescicale. A tutti i pz è stata posizionata un’epicistostomia. Effettuati controlli clinici e del PSA ogni 3 mesi, più biopsia prostatica t.r. ecoguidata (6 prelievi) a 6 mesi. Risultati. F.U. medio: 35,2 mesi (range 77 - 6 mesi). Non complicanze intra e perioperatorie. Degenza media: 2gg dopo PTTA/HIFU; 4gg se associata TURP. Rimossa l’epicistostomia dopo in media 22 (+/-10). A 3 mesi IPSS medio 7(±3.5); QoL score medio: 2±1. Nei 3 dei 7 pz basalmente potenti la potenza è stata conservata. Risultati della biopsia a 6 mesi (22pz): negativa in 17 pz (77%) e positiva in 5 (23%). In 6 dei pazienti con biopsia negativa c’è stato un successivo incremento del PSA con tempo di raddoppiamento dei valori tipico della malattia sistemica che ha comportato il ricorso alla terapia ormonale. Nei restanti 10 pz con biopsia negativa il PSA si è mantenuto stabile nel tempo.
Complicanze. Incontinenza da sforzo in 10 pazienti su 35 (6 severa, 4 lieve) 28,5%. Impotenza in 4 pazienti su 7 basalmente potenti. Stenosclerosi della loggia prostatica in 3 pazienti (8,5%) Conclusioni. La TPT/HIFU rappresenta una promettente risorsa terapeutica nel trattamento delle recidive locali di carcinoma prostatico dopo fallimento della RT caratterizzata da: miniinvasività, elevata efficacia, bassa incidenza di complicanze e necessità di breve ospedalizzazione.
Comunicazioni presentate ai congressi nazionali AURO.it e SIURO 2004 Termo-Ablazione Prostatica Transrettale con ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (PTTA/HIFU-Ablatherm) e TURP neoadiuvante: One session therapy del carcinoma prostatico in One day surgery Premessa. La PTTA/HIFU-Ablatherm, trattamento mininvasivo del ca. prostatico localizzato, si associa ad elevata incidenza di ostruzione cervico-uretrale “De novo” o aggravamento di ostruzione preesistente se non preceduta da intervento disostruttivo. Si è valutata la possibilità di eseguire la PTTA/HIFU-Ablatherm subito dopo TURP (Resezione Prostatica Trans-Uretrale) in unica sessione terapeutica e regime di “One day surgery”. Materiali e Metodi. Dal gennaio’03 al giugno’04 trattati con TURP+PTTA/HIFU-Ablatherm, in unica sessione, 48pz consecutivi (età media 70±6anni) affetti da ca. prostatico localizzato non candidabili a prostatectomia radicale e non sottoposti in precedenza a disostruzione cervico-uretrale: 18pz ormonotrattati, 11pz radiotrattati con ripresa locale di malattia; 19pz senza pregresse terapie. Volume medio prostatico: 27,54±7,87ml (range: 57-14) prima della TURP; 15,31±4,65ml (range: 28-6) dopo TURP, con tessuto resecato medio pari a 10,18±6,41g (range: 31,6-3). A ciascun pz è stato applicato un catetere sovrapubico Foley a 2 vie Ch12 lasciato a dimora alla dimissione ed utilizzato nelle prime ore post-operatorie per cistolusi. L’attenta emostasi in corso di TURP e l’effetto emostatico degli HIFU hanno sempre evitato l’utilizzo di cateteri uretro-vescicali a 3 vie, per cistolusi continua, sia durante il trattamento con HIFU che nel post-operatorio. Durata media dell’intervento: 137±18min. Risultati. F.U. medio: 9,23±6,24mesi (range:18-1). Non complicanze intra e post-operatorie. Costante precocissima mobilizzazione dei pz risultati dimissibili in prima giornata postoperatoria nel 94% dei casi (45 su 48pz). Epicistostomia rimossa dopo in media 18gg (±9,3). Conclusioni. La Termo-Ablazione Prostatica Tansrettale con HIFU e TURP neoadiuvante in unica sessione terapeutica si presta come cura miniinvasiva del carcinoma prostatico localizzato, in pz non candidabili alla prostatectomia radicale, anche in regime di “One day surgery”.
Termo-Ablazione Prostatica Transrettale con ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (PTTA/HIFU-Ablatherm): un’opzione terapeutica nella ripresa locale del carcinoma prostatico dopo fallimento della radioterapia Premiata come miglior comunicazione in ambito chirurgico nel XIV Congresso Nazionale S.I.Ur.O (Società Italiana di Urologia Oncologica), Trieste 9-12 dicembre 2004 Introduzione. Le risposte terapeutiche attualmente disponibili in caso di ripresa locale del carcinoma prostatico dopo fallimento della radioterapia (RT) sono molto limitate. La PTTA/HIFU-Ablatherm si propone quale innovativa risorsa in tale situazione. Materiali e Metodi. Dal settembre’00 al giugno’04 abbiamo sottoposto a PTTA/HIFU-Ablatherm 21pz con ripresa locale di ca. prostatico dopo RT. L’età media dei pz era: 68,3+/-5,15anni. Tutti i pazienti presentavano: graduale innalzamento del PSA; riscontro bioptico di persistenza di carcinoma prostatico; scintigrafia ossea normale. Lo stadio clinico dei pz era così suddiviso: T1b (1pz), T2a (1pz), T2b (6pz), T2c (5pz), T3 (8pz). La potenza sessuale era presente in 3 pz e tutti risultavano continenti. L’IPSS basale medio era 12+/-6,29 ed il Qmax medio 10,13+/-3,9ml/sec. Il volume prostatico medio era: 16+/-5,7ml. In 16pz è stata eseguita una TURP nella medesima sessione terapeutica, immediatamente prima della PTTA/HIFU, asportando mediamente 6,6+/-3,6g di tessuto prostatico. 5 pz già sottoposti in passato ad adenomectomia prostatica transvescicale sono stati sottoposti unicamente a PTTA/HIFU. A tutti i pz è stata posizionata un’epicistostomia di tipo Foley a 2 vie Ch12, lasciata a dimora alla dimissione. Controlli clinici e del PSA sono stati effettuati ogni 3 mesi con biopsia prostatica transrettale ecoguidata (6-8 prelievi) a 6 mesi. Risultati. Follow-up medio: 19,6+/-13mesi (range:45-1). Non complicanze intra e perioperatorie. Degenza media: 2gg dopo PTTA/HIFU e 3gg dopo TURP+PTTA/HIFU. L’epicistostomia è stata rimossa dopo in media 21gg (±10,3gg). A 3 mesi (20pz) IPSS medio 7(±3.5) e Qmax 15,2+/-4,7ml/sec; QoL score medio: 2±1. In 5pz su 21 (23,8%) è comparsa incontinenza urinaria da sforzo (severa in 2pz; lieve in 3pz). I due pz con incontinenza severa erano stati sottoposti a nuova TURP a 3 mesi dal trattamento per l’insorgere di stenosclerosi della loggia prostatica. Nei 3pz basalmente potenti la potenza è stata conservata in 2 casi. Riportiamo i risultati della biopsia a 6 mesi eseguita in 10pz con FU medio 27,4+/-12 mesi. Lo stadio clinico di questi pz era: T1b(1pz), T2a(1pz), T2b(2pz), T2c(4pz),T3(2pz). I valori del PSA di questi 10 pz erano:
Biopsia negativa: 9 pz (90%). Biopsia positiva: 1pz (Stadio T3). In due dei pz con biopsia negativa si è osservato a 9 mesi dal trattamento l’innalzamento del PSA che è risultato stabile negli altri pz con biopsia negativa. Conclusioni. La PTTA/HIFU offre un’opportunità terapeutica ai pz con carcinoma prostatico persistente dopo fallimento della raditerapia. Tale terapia è caratterizzata da miniinvasività con necessità di breve ospedalizzazione, elevata efficacia e contenuta incidenza di complicanze. La TURP neoadiuvante eseguita nella medesima sessione terapeutica non aggiunge morbilità al trattamento offrendo un sensibile miglioramento della preesistente sintomatologia ostruttiva.
Blocco anestetico periprostatico ecoguidato nella biopsia prostatica transrettale: perfezionamento della tecnica infiltrativa con ottimizzazione dell’analgesia all’apice prostatico. Introduzione. L’alta incidenza del carcinoma prostatico ha portato ad un crescente ricorso alla biopsia prostatica transrettale. Per ottenere diagnosi sempre più precoci, finalizzate ad una cura più efficace, sono utilizzati schemi bioptici sempre più aggressivi per numero di prelievi con sensibile incremento del disagio e del dolore patito dai pazienti. Da qui la necessità di eliminare il dolore accompagnato alla biopsia prostatica senza far perdere all’esame peculiarità quali: regime ambulatoriale, rapidità di esecuzione e bassa morbilità. A tali esigenze risponde il blocco anestetico periprostatico transrettale ecoguidato di cui si riporta l’esperienza personale su 526pz, basata sull’uso routinario di tale tecnica secondo due schemi infiltrativi differenti posti a confronto. Materiali e Metodi. Due gruppi omogenei di pz con sospetto carcinoma prostatico sono stati sottoposti dal medesimo operatore ad agobiopsia prostatica transrettale ecoguidata con sonda biplana BK da 7,5MHz ed ago tru-cut Bard da 18GX24cm. Ciò 3-5 min dopo il blocco anestetico periprostatico transrettale ottenuto infiltrando una soluzione 50/50 di lidocaina 2% e bupivacaina 0,5% con ago tipo Chiba di 22GX20cm (Becton-Dickinson). Profilassi utilizzata: adeguata toilette rettale e ceftriaxone 1g IM/die per 4 gg dal dì dell’esame. Nel 1° gruppo di 261pz (luglio’02 - giugno’03) il blocco anestetico prevedeva l’infiltrazione dei due angoli vescicolo-prostatici (regione dei fasci neurovascolari) con 6ml di anestetico per lato. Nel 2° gruppo di 265pz (luglio’03 - giugno’04) si è aggiunta l’infiltrazione di altri 5ml di anestetico sulla linea mediana subito al disotto dell’apice prostatico. La valutazione del dolore è stata effettuata utilizzando la “Visual analogue pain scale” (VAPS) (punteggio: 0-10). 97 dei 526pz in esame (53 del 1° e 44 del 2° gruppo), già sottoposti a biopsia prostatica senza anestesia, hanno attribuito un punteggio anamnestico anche alla procedura senza anestesia, fungendo da gruppo di controllo. Nel 1° gruppo di pz il numero medio di prelievi bioptici è stato 8,7 (Range: 6-12) e nel 2° gruppo 9,3 (Range: 6-18). Risultati. Non complicanze precoci o tardive dovute all’infiltrazione anestetica, risultata in entrambi i gruppi indolore, né dovute ai prelievi bioptici. Immediata dimissibilità dei pazienti al termine dell’esame. Tempo medio per l’anestesia: 1 minuto. Osservata una netta riduzione del tono sfinterico anale post-infiltrativa, più marcata nel 2° gruppo, con migliore compliance dei pz per la sonda ecografica. Il punteggio medio attribuito mediante VAPS dai pz del 1° gruppo (1,27) è stato superiore a quello del 2° gruppo (0,55). Nel 1° gruppo si è infatti registrata una certa dolorabilità per i prelievi eseguiti all’apice prostatico, cosa assente nel 2° gruppo. Il coinvolgimento della zona di transizione non ha determinato in entrambi i gruppi un incremento del disagio per i pz. Il punteggio VAPS medio attribuito dal gruppo di controllo all’esame senza anestesia (5,1) è stato nettamente superiore alla procedura in anestesia (0.80). Conclusioni. Il blocco anestetico periprostatico con schema infiltrativo comprendente l’apice prostatico garantisce una netta riduzione del dolore sopportato dai pz sottoposti ad agobiopsia prostatica transrettale indipendentemente dal numero e dalla sede dei prelievi effettuati.
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