Dott. Antonello Paulesu
Incontinenza
Indicazioni terapeutiche della T.V.T.
Risultati della T.V.T

RUOLO DELLA “TENSION FREE VAGINAL TAPE (T.V.T.)”
NEL TRATTAMENTO DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
Paulesu A., Gianneo E., Giario C. e Comeri GC.
Azienda Ospedaliera “S. Anna” – Como –
L’Urologo Informer (Hippocrates) vol 1, pp. 16-20 dicembre 2000

Nel 1994 Ulf Ulmsten e Peter Papa Petros hanno introdotto nella pratica clinica uro-ginecologica una tecnica chirurgica per il trattamento dell’incontinenza urinaria innovativa: la “Tension free Vaginal Tape (TVT)” (2). Si tratta di un intervento in cui si utilizza un particolare sling autostatico in Prolene ? (Polypropylene – Ethicon Inc.) che viene posizionato per via vaginale a supporto della medio uretra.

Presupposti fisiopatologici alla T.V.T.
I concetti fisiopatologici che hanno portato alla T.V.T. sono esposti nella “Teoria integrale dell’incontinenza urinaria femminile – The Integral Theory of Female Urinary Incontinence –”, pubblicata da Papa Petros ed Ulmsten nel 1993 (1).

Secondo questi Autori incontinenza da stress, incontinenza da urgenza e alterato svuotamento vescicale possono derivare tutti, e per differenti ragioni, dalla lassità della parete anteriore (suburetrale) della vagina o dalla debolezza delle strutture legamentose di supporto della vagina stessa: generalmente i difetti a carico della porzione distale della parete anteriore della vagina (corrispondente alla medio uretra) esitano in una stress incontinence, mentre i difetti a carico di quella prossimale (corrispondente al collo vescicale) danno luogo a quadri di disuria da alterata apertura del collo vescicale. Sintomi di frequenza ed urgenza minzionale, sostenuti da instabilità detrusoriale, possono comparire in entrambi i casi succitati per alterata attivazione del riflesso minzionale.

L’integrità del sostegno vaginale risulta essere essenziale per la normale cinetica del collo vescicale, per l’adeguata funzione dell’apparato sfinterico uretrale e per l’opportuna attivazione del riflesso minzionale. Il grado di tensione applicato sulla parete vaginale regola infatti apertura e chiusura del collo vescicale e dell’uretra mediante l’attivazione d’una specifica contrazione della muscolatura del pavimento pelvico. Per questo risulta di fondamentale importanza l'integrità anatomica del supporto vaginale suburetrale, del tessuto connettivo parauretrale e del legamento pubo uretrale.

Quest'ultimo è il principale elemento di sostegno anteriore della vagina e costituisce il fulcro su cui si applicano due vettori di forza opposti generati proprio dalla contrazione della muscolatura pelvica (cfr. fig. 1 e 2): il primo di questi (F1), dovuto alle fibre anteriori dei muscoli pubococcigei, agisce sulla parte frontale della vagina chiudendo l’uretra; il secondo (F2), risultato dell’azione del muscolo longitudinale dell'ano e del piano degli elevatori dell’ano, si applica sulla parte posteriore della vagina e dà luogo alla chiusura del collo vescicale.

La sinergia funzionale di F1 ed F2 è garantita dall’elasticità propria del tessuto presente a livello della regione del collo vescicale, definita: "Zona di elasticità critica (zec)". Un deficit di supporto a livello della vagina sub-uretrale ed una lassità dei legamenti pubouretrali può rendere insufficiente il meccanismo di chiusura sia dell’uretra che del collo vescicale e determinare incontinenza urinaria da stress.

(Fig. 1) Meccanismi di chiusura e d’apertura uretrali e del collo vescicale
(Da Papa Petros e Ulmsten (2), modificata)

U = meccanismi di chiusura uretrali; CV = meccanismi di chiusura del collo vescicale; P = pube; V = vagina
zce = zona di elasticità critica; zce1 = zona di elasticità critica nel ponzamento; F1 = forza anteriore; F2 = forza postero-inferiore; LPU = legamenti pubouretrali; MPC = muscoli pubococcigei; PE = piano dell’elevatore dell’ano MLA = muscolo longitudinale dell’ano; MSPU = muscolo striato periuretrale; Cresta uretrale = pallino blu

(Fig. 2) Meccanismi di chiusura del collo vescicale
(Da Papa Petros e Ulmsten (2), modificata)

U = uretra V = vagina
R = retto UT = utero
MPCA = porzione anteriore del muscolo pubococcigeo MPCP = porzione posteriore del muscolo pubococcigeo
IC = muscolo ischio/ileo coccigeo SVV = setto vescico vaginale
SRV = setto retto vaginale MLA = muscolo longitudinale dell’ano
LPU = legamento pubouretrale LUS = legamento utero sacrale
A = punto d’inserzione del LPU B = punto d’inserzione del LUS
C = tessuto connettivo che unisce il piano degli elevatori alla parete posteriore del retto

...continua